23 декабря 2003 года N 470
-------------------------------------------------------------------
ГУБЕРНАТОР ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
(в ред. Постановлений Губернатора ЯНАО
от 28.12.2004 N 475, от 21.02.2005 N 81,
от 25.03.2005 N 117)
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского
страхования населения Ямало-Ненецкого автономного округа.
2. Признать утратившим силу Постановление Губернатора
автономного округа от 2 августа 2002 г. N 233 "О Правилах
обязательного медицинского страхования населения Ямало-Ненецкого
автономного округа".
3. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить
на заместителя Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа по
социальному развитию Мещерина А.Л.
Вице-Губернатор
Ямало-Ненецкого
автономного округа
И.Л.ЛЕВИНЗОН
г. Салехард
23 декабря 2003 года
N 470
Утверждены
Постановлением
Губернатора
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 23 декабря 2003 г. N 470
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
(в ред. Постановлений Губернатора ЯНАО
от 28.12.2004 N 475, от 21.02.2005 N 81)
I. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
Ямало-Ненецкого автономного округа разработаны на основании Закона
Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" в соответствии с
Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах
обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи",
Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об
организации страхового дела в Российской Федерации", иными
нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе
обязательного медицинского страхования граждан.
(пункт 1.1 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N
81)
1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения
Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - автономный округ)
регулируют взаимоотношения субъектов и участников обязательного
медицинского страхования в системе обязательного медицинского
страхования автономного округа.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам
Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской
помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях действующей в
автономном округе территориальной программы обязательного
медицинского страхования населения автономного округа на текущий
календарный год, утверждаемой постановлением Губернатора
автономного округа.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с
Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь
по территориальной Программе государственных гарантий оказания
гражданам Ямало-Ненецкого автономного округа бесплатной
медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан),
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые
лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в
соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень
ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
(абзац введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N 81)
Территориальная Программа обязательного медицинского
страхования (далее - территориальная программа ОМС) является
составной частью Программы государственных гарантий оказания
гражданам Ямало-Ненецкого автономного округа бесплатной
медицинской помощи. Территориальная программа ОМС содержит
перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет
средств обязательного медицинского страхования, перечень
медицинских учреждений, работающих в системе обязательного
медицинского страхования, условия и порядок предоставления
медицинской помощи в них.
(абзац введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N 81)
II. Субъекты и участники
обязательного медицинского страхования
2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования
выступают: застрахованный гражданин, страхователь, страховая
медицинская организация (страхователь), медицинское учреждение.
Реализацию государственной и региональной политики в сфере
обязательного медицинского страхования в автономном округе
обеспечивает окружной фонд обязательного медицинского страхования
(далее - окружной фонд).
2.2. При обязательном медицинском страховании населения
автономного округа страхователем неработающего населения является
уполномоченное структурное подразделение органа исполнительной
власти автономного округа в сфере здравоохранения.
Страхователями работающего населения являются организации,
физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных
предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,
заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие
по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на
которые в соответствии с законодательством Российской Федерации
начисляются налоги в части, зачисляемой в фонды обязательного
медицинского страхования.
Страхователи обязаны зарегистрироваться в качестве страхователя
в окружном фонде в срок, установленный Законом Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации.
(пункт 2.2 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 28.12.2004 N
475)
2.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с
любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации
формами собственности, имеющие лицензию на обязательное
медицинское страхование, выданную в установленном порядке.
Страховые медицинские организации организуют свою деятельность в
соответствии с Положением о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан,
утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, и осуществляют
обязательное медицинское страхование населения автономного округа
на некоммерческой основе. Обязательным условием деятельности
страховых медицинских организаций на территории автономного округа
является выигрыш открытого конкурса для участия в выполнении
территориальной программы обязательного медицинского страхования
населения автономного округа, порядок и условия которого
определены Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 ноября
1997 г. N 46 "О порядке участия страховых медицинских организаций
в выполнении Программы обязательного медицинского страхования в
Ямало-Ненецком автономном округе".
2.4. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, имеющие соответствующую лицензию, выданную в
установленном порядке, с указанием видов медицинской помощи,
предоставляемой в данном медицинском учреждении.
2.5. Окружной фонд обеспечивает всеобщность обязательного
медицинского страхования на территории автономного округа.
2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан
необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает
окружной фонд.
(пункт 2.6 введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N
81)
III. Взаимоотношение субъектов и участников
обязательного медицинского страхования
3.1. Субъекты и участники обязательного медицинского
страхования регулируют свои отношения на основе договоров,
обеспечивающих организацию и финансирование оказания медицинской
помощи застрахованным жителям автономного округа в соответствии с
территориальной программой обязательного медицинского страхования
населения автономного округа и защиту интересов застрахованных.
3.2. Основой системы обязательного медицинского страхования на
территории автономного округа являются:
- договор обязательного медицинского страхования работающего
населения;
- договор обязательного медицинского страхования неработающего
населения;
- договор о финансировании обязательного медицинского
страхования;
- договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования работающих
и неработающих граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются
договором обязательного медицинского страхования.
3.3.1. Договор обязательного медицинского страхования
работающих граждан заключается между страховой медицинской
организацией и страхователями работающего населения,
зарегистрированными на территории автономного округа. Договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
заключается между страховой медицинской организацией и
уполномоченным структурным подразделением органа исполнительной
власти автономного округа в сфере здравоохранения.
В договоре обязательного медицинского страхования неработающих
граждан численность населения принимается по данным страховой
медицинской организации и не может быть ниже количества выданных
полисов неработающему населению автономного округа на дату
заключения или продления договора.
(пункт 3.3.1 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 28.12.2004 N
475)
3.3.2. Договор обязательного медицинского страхования
заключается не менее чем на один год и его действие по желанию
сторон может быть продлено.
3.3.3. Договор обязательного медицинского страхования
предусматривает обязательства страховщика при наступлении
страхового случая, то есть обращения застрахованного в медицинское
учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной
территориальной программой обязательного медицинского страхования
автономного округа.
3.3.4. Максимальная ответственность страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора) не
определяется.
3.3.5. Договор обязательного медицинского страхования может
быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки,
предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между
страховой медицинской организацией и окружным фондом.
3.4. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования.
3.4.1. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования регулирует взаимоотношения окружного фонда со
страховыми медицинскими организациями, соответствует
законодательству Российской Федерации и нормативным правовым актам
Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Договор, а также дополнения к нему, утверждаются правлением
окружного фонда и являются обязательными для исполнения окружным
фондом и страховыми медицинскими организациями.
3.4.2. Окружной фонд осуществляет финансирование страховых
медицинских организаций в порядке, установленном правлением
окружного фонда, в соответствии с договором о финансировании
обязательного медицинского страхования в установленные сроки и в
полном объеме.
Финансовые средства для целей обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования населения автономного округа поступают на
аккумулирующий счет окружного фонда. Размер и сроки поступления
финансовых средств для целей обязательного медицинского
страхования устанавливаются действующим законодательством.
Функцию контроля за правильностью исчисления, полнотой и
своевременностью уплаты налогов, часть которых зачисляется в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования
автономного округа, осуществляют территориальные органы
Министерства по налогам и сборам Российской Федерации по Ямало-
Ненецкому автономному округу.
Функцию контроля за полнотой и своевременностью уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения осуществляет окружной фонд.
3.4.3. Страховая медицинская организация вправе досрочно
расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые
взносы. В случае досрочного расторжения договора страхования
окружной фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и
неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы
данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора
страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания
случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным
окончательное решение выносит Департамент здравоохранения
Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа.
3.4.4. При установлении экспертами окружного фонда случаев
допущения нарушений страховой медицинской организацией требований
настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным
гражданам и положения о порядке оплаты медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования, утверждаемого
правлением окружного фонда, последний в соответствии с договором о
финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с
нее штраф.
3.4.5. Страховые медицинские организации обязаны обеспечивать
качественное составление и своевременное представление
статистической и финансовой отчетности в окружной фонд в сроки и
по формам, устанавливаемым Министерством финансов Российской
Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по
статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Департаментом по надзору за
страховой деятельностью Министерства финансов Российской
Федерации.
3.4.6. При оказании дополнительной бесплатной медицинской
помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между окружным
фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на
основании договора о финансировании обязательного медицинского
страхования и лекарственного обеспечения отдельных категорий
граждан при ОМС.
Окружной фонд заключает со страховой медицинской организацией
договор при наличии у последней заключенных договоров с
медицинскими учреждениями и заключенных договоров с
фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие
полноту и качество предоставления необходимых лекарственных
средств в соответствии с Перечнем ЛС.
Указанные фармацевтические организации осуществляют при
предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными
требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан
необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в
том числе через аптечные учреждения.
(пункт 3.4.6 введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005
N 81)
3.4.7. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора
окружного фонда со страховой медицинской организацией, последняя в
течение 10 дней возвращает окружному фонду финансовые средства,
оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед
поставщиком лекарственных средств.
(пункт 3.4.7 введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005
N 81)
3.5. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
3.5.1. Взаимоотношения медицинского учреждения и страховой
медицинской организации определяются договором на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию. Договор, изменения и
дополнения к нему утверждаются правлением окружного фонда и
являются обязательными для всех субъектов обязательного
медицинского страхования населения автономного округа.
3.5.2. В соответствии с условиями договора медицинское
учреждение обязуется оказывать застрахованному гражданину
медицинскую помощь в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская
организация защищает интересы застрахованных граждан, организует
проверку счетов и реестров, качества лечения, оплачивает оказанные
медицинские услуги по тарифам, действующим на территории
автономного округа.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату
необходимых лекарственных средств страховая медицинская
организация передает в медицинское учреждение:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных
услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень лекарственных средств;
- образец рецептурного бланка установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка установленного
образца и иной медицинской документации.
(абзац введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N 81)
3.5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных
ею граждан.
3.5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов
и назначенных лекарственных средств и представляет окружному фонду
и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности
и в сроки, утвержденные в установленном порядке.
(в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N 81)
3.5.5. Оплата медицинской помощи регламентируется положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования, утверждаемым правлением окружного фонда.
3.5.6. Состав, согласование и индексация тарифов на медицинские
услуги осуществляются в порядке, установленном Положением об
окружном фонде и Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденным исполнительным директором
Федерального фонда обязательного медицинского страхования 5 апреля
2001 г. N 1518/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения
Российской Федерации 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34, с
Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. N 12-
03-14.
3.5.7. Страховая медицинская организация осуществляет контроль
качества медицинской помощи в объеме территориальной программы
ОМС, а также контроль качества дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
(пункт 3.5.7 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N
81)
3.5.8. За отказ в предоставлении застрахованным гражданам
медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой
обязательного медицинского страхования населения автономного
округа и лицензией медицинского учреждения, несвоевременное
направление больного на последующий этап оказания медицинской
помощи, за предоставление застрахованным гражданам медицинских
услуг ненадлежащего объема или качества и т.п. к медицинскому
учреждению могут быть применены штрафные санкции в порядке и
размерах, определенных условиями договора и положением о системе
оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного
медицинского страхования, утверждаемым правлением окружного фонда.
3.5.9. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования последняя извещает медицинское
учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору
страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны
оказать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
IV. Финансовое взаимодействие субъектов и участников
обязательного медицинского страхования в системе
обязательного медицинского страхования
4.1. Страхователями работающего населения являются
налогоплательщики, зарегистрированные в территориальных органах
Министерства по налогам и сборам Российской Федерации по Ямало-
Ненецкому автономному округу, уплачивающие налоги (сборы),
предусмотренные действующим налоговым законодательством, на счет
территориального органа федерального казначейства Министерства
финансов Российской Федерации по Ямало-Ненецкому автономному
округу.
4.2. Страхователь неработающего населения обязан уплачивать
страховые взносы на обязательное медицинское страхование
неработающего населения. Страховые взносы на обязательное
медицинское страхование предусматриваются в бюджете автономного
округа и перечисляются на текущий счет окружного фонда.
(пункт 4.2 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 28.12.2004 N
475)
4.3. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
неработающего населения устанавливаются в размере, обеспечивающем
потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения
территориальной Программы обязательного медицинского страхования
населения автономного округа. Размер страховых взносов
определяется в соответствии с Методическими рекомендациями по
порядку формирования и экономического обоснования территориальных
программ государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи.
(пункт 4.3 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 28.12.2004 N
475)
4.4. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе
обязательного медицинского страхования, осуществляется страховыми
медицинскими организациями и их филиалами за фактически оказанные
медицинские услуги.
4.5. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной
программы ОМС гражданам, застрахованным, а также отдельным
категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными
средствами на территории другого субъекта Российской Федерации
взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в
порядке, установленном Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.
(пункт 4.5 в ред. Постановления Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N
81)
4.6. Окружной фонд финансирует страховую медицинскую
организацию и ее филиалы в соответствии с договором о
финансировании обязательного медицинского страхования.
4.7. Полученные от окружного фонда средства страховые
медицинские организации используют на оплату медицинских услуг,
формирование страховых резервов по обязательному медицинскому
страхованию и на оплату расходов по ведению дела по обязательному
медицинскому страхованию по нормативам, установленным правлением
окружного фонда.
4.8. Норматив расходов на ведение дела страховой медицинской
организации по обязательному медицинскому страхованию, порядок
формирования и использования страховых резервов по обязательному
медицинскому страхованию утверждаются правлением окружного фонда и
являются обязательными для всех страховых медицинских организаций,
функционирующих на территории автономного округа. Возмещение
издержек на ведение дела страховщиком производится по данным
нормативам, исходя из объема финансирования медицинских
учреждений, за оказанные медицинские услуги гражданам,
застрахованным этой страховой медицинской организацией.
4.9. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация
образует из полученных от окружного фонда средств страховые
резервы: резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв
финансирования предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию. Условия и порядок формирования резервов
регламентируются положением о порядке формирования и использования
финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых
медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское
страхование на территории автономного округа, утверждаемым
правлением окружного фонда.
4.10. Окружной фонд в пределах выделенных федеральным фондом
ОМС средств финансирует страховую медицинскую организацию,
осуществляющую деятельность по обеспечению граждан необходимыми
лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих
право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в
федеральном регистре. Необходимая информация о лицах, содержащихся
в федеральном регистре, передается окружным фондом страховым
медицинским организациям в соответствии с требованиями
законодательства об информации, информатизации и защите
информации.
(пункт 4.10 введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N
81)
4.11. Полученные от окружного фонда средства на организацию
обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан страховая медицинская организация использует на
оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, на
формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение
дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными
средствами по нормативам, установленным Правительством Российской
Федерации.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату необходимых лекарственных средств.
(пункт 4.11 введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N
81)
V. Страховой медицинский полис.
Права и обязанности застрахованного
5.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается населению автономного округа страховыми
медицинскими организациями (страховщиками).
5.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховщиками каждому застрахованному
гражданину или страхователю в порядке, установленном договором
обязательного медицинского страхования. На территории автономного
округа действует страховой медицинский полис единого образца. В
страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его
действия.
5.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные
граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с
документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости
получения медицинской помощи застрахованный гражданин, который по
тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса,
предъявляет паспорт или документ, удостоверяющий личность.
При обращении в медицинское учреждение за необходимыми
лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае
отсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют для
выписки необходимых лекарственных средств справку из отделения
Пенсионного фонда Российской Федерации по Ямало-Ненецкому
автономному округу, подтверждающую назначение им ежемесячной
денежной выплаты.
(абзац введен Постановлением Губернатора ЯНАО от 21.02.2005 N 81)
5.4. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех
граждан, получающих полис, с территориальной программой
обязательного медицинского страхования населения автономного
округа, условиями ее выполнения, правами застрахованного,
обязанностями страховых организаций, а также списком тех
медицинских учреждений, с которыми данная страховая организация
имеет договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи в
системе обязательного медицинского страхования.
5.5. В случае невозможности получения полиса жителем
автономного округа по состоянию здоровья полис может быть получен
другим лицом по предъявлению им своего паспорта, личного заявления
застрахованного, доверенности и паспорта гражданина, на имя
которого выдается полис.
5.6. Работающий гражданин при увольнении с постоянного места
работы обязан вернуть медицинский полис страхователю, а
страхователь вернуть его страховой медицинской организации. При
трудоустройстве гражданин имеет право на получение нового
медицинского полиса у страхователя или в страховой медицинской
организации, а страхователь обязан выдать его вновь принятому
работнику. Неработающий гражданин при изменении места жительства
должен возвратить медицинский полис и получить новый по месту
регистрации постоянного (временного) проживания.
5.7. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном
или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая
медицинская организация обязана обеспечить застрахованного
гражданина повторно выданным медицинским полисом.
5.8. При непредоставлении или несоблюдении условий
предоставления медицинских услуг, предусмотренных территориальной
программой обязательного медицинского страхования населения
автономного округа, застрахованный поступает в соответствии с
действующим законодательством и договором обязательного
медицинского страхования, а также может обратиться с жалобой в
страховую медицинскую организацию или окружной фонд. Жалоба должна
быть зарегистрирована и рассмотрена в установленные сроки. О
принятых мерах застрахованный уведомляется в письменном виде.
5.9. Условия предоставления медицинской помощи застрахованным
гражданам:
- экстренная и неотложная помощь по обязательному медицинскому
страхованию должна быть оказана больным в любом лечебно-
профилактическом учреждении автономного округа с соблюдением
медико-технологических стандартов;
- больным, подлежащим плановой госпитализации, медицинская
помощь оказывается в тех лечебно-профилактических учреждениях по
месту жительства, где они могут быть пролечены с соблюдением
медико-технологических стандартов;
- в случае отсутствия возможности провести должный объем
исследований, лечения и реабилитации лечебно-профилактическое
учреждение обязано направить больного в медицинское учреждение,
имеющее более высокую категорию.
Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют
право:
- свободного выбора лечебно-профилактического учреждения,
участвующего в системе обязательного медицинского страхования
автономного округа, получения необходимой информации по своему
заболеванию.
Другие условия предоставления медицинской помощи и медицинских
услуг, выходящих за пределы, установленные территориальной
программой обязательного медицинского страхования (отдельная
палата, дополнительное питание, расширение объема исследований и
лечения и т.д.), могут предоставляться при наличии страхового
полиса по добровольному медицинскому страхованию либо за счет
личных средств граждан или средств предприятий.
В случае обоснованных претензий по качеству лечения пациент
имеет право выбора другого медицинского учреждения.
5.10. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию
имеют право на возмещение ущерба, причиненного в результате
оказания им медицинской помощи, в установленных судом порядке и
размерах.
5.11. Оплата экстренной и неотложной помощи, оказываемой
медицинскими учреждениями автономного округа не застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской
Федерации, осуществляется за счет средств бюджетов муниципальных
образований автономного округа и иных источников.
5.12. Оплата экстренной и неотложной медицинской помощи при
состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства,
гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и гражданам дальнего
зарубежья производится за счет средств бюджетов всех уровней.
5.13. Оплата плановой медицинской помощи иностранным гражданам
(гражданам СНГ, ближнего и дальнего зарубежья), постоянно
проживающим в Российской Федерации и работающим на предприятиях,
учреждениях, организациях автономного округа, осуществляется за
счет средств обязательного медицинского страхования. Страховой
полис обязательного медицинского страхования выдается на срок
действия трудового договора с этой категорией граждан.
Приложение
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения
Ямало-Ненецкого
автономного округа
КАТЕГОРИИ
ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА, ОТНОСЯЩИХСЯ
К НЕРАБОТАЮЩЕМУ НАСЕЛЕНИЮ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО
АВТОНОМНОГО ОКРУГА И ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
Исключены. - Постановление Губернатора ЯНАО от 25.03.2005 N
117.
|
