25 апреля 1996 года N 188
------------------------------------------------------------------
ГУБЕРНАТОР ЯМАЛО - НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО - НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
НА 1996 - 1997 ГОДЫ
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского
страхования населения Ямало - Ненецкого автономного округа на 1996
- 1997 годы.
2. Постановление администрации автономного округа от 27.06.94
N 209 "О Временных правилах обязательного медицинского страхования
населения Ямало - Ненецкого автономного округа" считать утратившим
силу.
Губернатор
автономного округа
Ю.В.НЕЕЛОВ
г. Салехард
25 апреля 1996 года
N 188
Утверждены
Постановлением
губернатора
автономного округа
от 25 апреля 1996 г. N 188
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО - НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
НА 1996 - 1997 ГОДЫ
I. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
Ямало - Ненецкого автономного округа разработаны на основе Закона
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденных Правительством Российской
Федерации и администрацией автономного округа.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения
Ямало - Ненецкого автономного округа регулируют отношения в
системе обязательного медицинского страхования на территории
автономного округа.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам
Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской
помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ямало
- Ненецкого автономного округа Программы обязательного
медицинского страхования населения, утвержденной Постановлением
администрации автономного округа от 17.04.95 N 100 "О базовой
Программе обязательного медицинского страхования населения Ямало -
Ненецкого автономного округа".
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: граждане,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское
учреждение. Реализацию государственной и региональной политики в
сфере обязательного медицинского страхования в автономном округе
обеспечивает окружной фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения
автономного округа страхователями неработающего населения являются
администрации районов, городов автономного округа, страхователями
работающего населения являются предприятия, учреждения,
организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие
субъекты, как юридические, так и физические лица (далее -
предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского
страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением
о страховых медицинских организациях, утвержденным Постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93
N 1018. Страховые медицинские организации, оформившие лицензии в
установленном порядке, осуществляют обязательное медицинское
страхование на некоммерческой основе.
II. Взаимоотношения окружного фонда
обязательного медицинского страхования со страхователем
2.1. Окружной фонд обязательного медицинского страхования
Ямало - Ненецкого автономного округа является самостоятельным
государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением
для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения
финансовой стабильности, всеобщности государственной системы
обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых
ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Ямало -
Ненецкого автономного округа, обязаны зарегистрировать в качестве
плательщиков страховых взносов в филиалах окружного фонда
обязательного медицинского страхования, уплачивать страховые
взносы, а также штрафы и пени в порядке, определенном Инструкцией
о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93
N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР".
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения (рассчитанная с применением единого
подушевного норматива взносов на неработающее население,
утвержденного администрацией автономного округа) и страховых
взносов на работающее население должна обеспечить потребность в
финансовых средствах для обеспечения выполнения территориальной
программы обязательного медицинского страхования населения
автономного округа.
2.4. На территории автономного округа устанавливается
следующий механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет окружного фонда обязательного медицинского страхования:
Предприятия, учреждения, организации независимо от форм
собственности представляют в банки, в которых открыты транзитные
счета окружного фонда, платежные поручения на перечисление
страховых взносов ежемесячно одновременно с предоставлением
документов на выдачу средств на оплату труда по нормам,
установленным Правительством Российской Федерации.
Перечисления производятся на транзитные счета окружного фонда
обязательного медицинского страхования: 692 К01, 692 КО2.
Средства, находящиеся на транзитных счетах окружного фонда
обязательного медицинского страхования, расходу не подлежат,
перечисление средств на счет фонда производится в порядке и в
сроки, установленные указаниями Минфина Российской Федерации,
Госналогслужбы РФ и Федерального фонда ОМС от 03.01.96 N 12-03-04,
БН-6-07/3 и Центробанка РФ N 225 от 05.01.96, изложенными в
совместной телеграмме.
Сумма платежей на неработающее население ежеквартально
определяется администрациями городов и районов автономного округа
по согласованию с окружным фондом обязательного медицинского
страхования и его филиалами, департаментом финансов администрации
автономного округа на основании единого среднедушевого норматива.
Численность неработающего населения принимается по данным
статуправления как разность между численностью населения и
численностью работающих.
В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия
и расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан платежи перечисляются ежемесячно в размере не
менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на эти цели в
соответствующих бюджетах с учетом индексации, не позднее 25 числа
текущего месяца.
Финансовые органы администраций городов и районов автономного
округа перечисляют платежи, пени, штрафы на транзитные счета
окружного фонда обязательного медицинского страхования в том же
порядке, что и предприятия, учреждения, организации. Страховые
платежи на неработающее население аккумулируются на текущем счете
окружного фонда обязательного медицинского страхования.
2.5. Окружной фонд ОМС обеспечивает всеобщее медицинское
страхование населения на территории автономного округа.
III. Взаимоотношения страхователей
и страховой медицинской организации
3.1. В городах и районах, где организованы страховые
медицинские компании, имеющие лицензию на медицинское страхование
или их филиалы, взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации регулируются договором обязательного
медицинского страхования.
3.2. Договор страхования заключается не менее чем на один год
и по желанию сторон может быть продлен на такой же срок.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства
страховой медицинской организации по оплате медицинских услуг при
наступлении страхового случая, т.е. обращения застрахованного в
медицинское учреждение для получения медицинской помощи,
предусмотренный территориальной программой обязательного
медицинского страхования населения автономного округа.
3.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а
также при расторжении договора между страховой медицинской
организацией и окружным фондом обязательного медицинского
страхования. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть
договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого
срока расторжения договора, если договором не предусматривается
иное.
IV. Взаимоотношения окружного фонда
обязательного медицинского страхования
и страховой медицинской организации
4.1. Фонд финансирует имеющие лицензию на обязательное
медицинское страхование страховые медицинские организации на
основании договоров о финансировании обязательного медицинского
страхования.
Финансирование обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным нормативам, утвержденным
администрацией автономного округа на основе Временного порядка
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от
19.08.93 N 03-1.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования населения регулирует взаимоотношения окружного фонда
обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими
организациями. От лица страховой медицинской организации договор о
финансировании обязательного медицинского страхования вправе
заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места
деятельности страховой медицинской организации.
Окружной фонд обязательного медицинского страхования заключает
договор о финансировании обязательного медицинского страхования
при наличии у страховой медицинской организации заключенных
договоров страхования и договоров на оказание лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих
реализацию территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения автономного округа в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской
организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования
населения автономного округа она обращается в окружной фонд
обязательного медицинского страхования за субвенциями.
4.4. Окружной фонд обязательного медицинского страхования
обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со
страховой медицинской организацией финансировать ее.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении
страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним
меры, предусмотренные Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
Окружной фонд (или его филиал) обязан своевременно
информировать страховую медицинскую организацию о поступлении
средств страхователя на счета фонда. В этом случае окружной фонд
изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую
организацию за счет собственных резервов на протяжении срока в
течение 3 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская
организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным за счет
собственных средств. Страховая медицинская организация вправе
досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не
уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного
расторжения договора страхования окружной фонд в бесспорном
порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам,
которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до
заключения им нового договора страхования. При оспаривании
заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской
помощи экстренным окончательное решение выносит главное управление
здравоохранения департамента социальной политики администрации
автономного округа.
4.5. Полученные от окружного фонда по дифференцированным
среднедушевым нормативам средства страховые медицинские
организации используют на оплату медицинских услуг и расходов по
ведению дела по обязательному медицинскому страхованию на
формирование резервов и фонда оплаты труда работников, занятых
обязательным медицинским страхованием.
4.5.1. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по
оплате медицинских услуг застрахованным гражданам страховая
медицинская организация образует из полученных от окружного фонда
обязательного медицинского страхования населения автономного
округа, необходимых на оплату для предстоящих выплат, резерв для
оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе
создать резерв финансирования профилактических (предупредительных)
мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет
отчислений средств, полученных от фонда.
4.5.2. Фонд устанавливает для страховых медицинских
организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в
процентах к финансовым средствам, передаваемым на проведение
обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в
запасном резерве не должна превышать 15-дневного, а в резерве
финансирования профилактических мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.5.3. Порядок формирования и использования финансовых
резервов оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,
формируемые страховой медицинской организацией для оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств, не истраченных на оплаты услуг в текущем году),
предназначенные для оплаты услуг, оказанных застрахованному
контингенту в объеме и на условиях территориальной программы
обязательного медицинского страхования населения автономного
округа в течение срока действия договоров страхования.
4.5.4. Запасной резерв по обязательному медицинскому
страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской
организацией для покрытия превышения расходов на оплату
медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели;
средства основного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному
медицинскому страхованию контингенту при нехватке средства в
резерве оплаты медицинских услуг.
4.5.5. Резерв финансирования предупредительных
(профилактических) мероприятий по ОМС - это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление территориальной
базовой программы обязательного медицинского страхования
территориальной базовой программы обязательного медицинского
страхования населения автономного округа при улучшении доступности
и качества медицинских услуг по повышению эффективности
использования средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются окружным фондом обязательного медицинского
страхования.
4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения на территории
автономного округа, в том числе филиалы страховых медицинских
организаций, находящихся на других территориях, обязаны
представить окружному фонду обязательного медицинского страхования
информацию о количестве и составе застрахованных граждан, объеме
стоимости оплаченных услуг при осуществлении ими территориальной
программы обязательного медицинского страхования населения
автономного округа, о размере штрафных санкций, предъявляемым ими
к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела о
формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному
медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Страховые медицинские организации обязаны обеспечить
качественное и своевременное представление статистической и
финансовой отчетности по формам, установленным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию с
Росстрахнадзором РФ, Министерством финансов РФ и Госкомстатом РФ.
4.7. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения
направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,
запасного резерва, резерва финансирования предупредительных
мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых окружным
фондом обязательного медицинского страхования, и на формирование
дохода страховой медицинской организации в размере экономии
средств, направленных на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.8. При выявлении случаев неправильного применения страховой
медицинской организацией средств обязательного медицинского
страхования окружной фонд применяет к ней меры, предусмотренные
пунктом 12 Временного порядка финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан, в соответствии с заключенными со страховыми
медицинскими организациями договорами.
Страхования медицинская организация несет ответственность
перед окружным фондом обязательного медицинского страхования Ямало
- Ненецкого автономного округа за оплату медицинской помощи
застрахованными всеми средствами, полученными от фонда,
сформированными резервами по обязательному медицинскому
страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и
кредитов, полученных на цели обязательного медицинского
страхования, другими доходами, связанными с проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе от
инвестирования резервов в системе обязательного медицинского
страхования.
Полученный за счет использования временно свободных средств
доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов
страховой медицинской организации в порядке и на условиях,
устанавливаемых окружным фондом обязательного медицинского
страхования.
Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования
обязательного медицинского страхования, направляются в резервы и
формируемые фонды.
V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения любой формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания населению медицинской
помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского
страхования, и отношения между медицинскими учреждениями и
страховой медицинской организацией строятся на основании договора
на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому
страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень
оказываемых услуг.
5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении договора на предоставление
лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных
ею граждан, которые в соответствии с установленным порядком
организации медицинской помощи имеют право на их обслуживание в
этом учреждении.
5.4. Оплата медицинских услуг, предусмотренных территориальной
программой обязательного медицинского страхования населения
автономного округа и оказанных при наличии медицинских показаний
застрахованных жителям автономного округа в пределах его
территории медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних
договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы
застрахованным, осуществляется окружном фондом обязательного
медицинского страхования.
В тех городах и районах, где страховые медицинские организации
не функционируют, оплата всех видов медицинских услуг, оказываемых
медицинскими учреждениями в объеме территориальной программы
обязательного медицинского страхования, производится окружным
фондом обязательного медицинского страхования.
5.5. Оплата медицинской помощи по видам, входящим в
территориальную программу обязательного медицинского страхования
населения автономного округа, оказанной при наличии медицинских
показаний гражданам России, проживающим на территории других
субъектов Федерации, осуществляется окружным фондом обязательного
медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и представляет окружному фонду (или его филиалам)
и страховым медицинским организациям сведения по формам
отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со
страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано
за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в других
учреждениях с уведомлением об этом страховой медицинской
организации.
5.8. В случае непредвиденной необходимости оказать пациенту
медицинские услуги по программе обязательного медицинского
страхования, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика
в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию, или
организовать лечение на своей базе с привлечением специалистов и
ресурсов других учреждений.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов
медицинского учреждения страховой медицинской организацией в
соответствии с нормативами, принятыми на территории автономного
округа.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские
услуги установлены Постановлением администрации автономного округа
от 10.02.95 N 29 "Об образовании комиссии по согласованию и
утверждению тарифов на медицинскую помощь и разрешению спорных
вопросов в системе обязательного медицинского страхования".
5.10. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования последняя не позднее чем за 30
дней извещает медицинские учреждения и уведомляет окружной фонд
(или его филиал).
Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным
гражданам экстренную и неотложную помощь за счет бюджета.
VI. Страховой медицинский полис.
Права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается населению Ямало - Ненецкого автономного
округа страховыми медицинскими организациями (страховщиками), а в
регионах автономного округа, где страховые медицинские организации
не организованы, - филиалами окружного фонда обязательного
медицинского страхования населения автономного округа.
6.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховщиками каждому застрахованному или
страхователю в порядке, установленном договором обязательного
медицинского страхования. На территории автономного округа
действует страховой медицинский полис единого образца. В страховом
полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные
граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с
документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости
получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или
иным причинам не имеет страхового полиса, он предъявляет паспорт
или документ, удостоверяющий личность.
6.4. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех
граждан, получающих полис, с территориальной программой
обязательного медицинского страхования населения автономного
округа, условиями ее выполнения, правами застрахованного,
обязанностями страховых организаций, а также списком тех
медицинских учреждений, с которыми данная страховая организация
имеет договоры о предоставлении лечебно - профилактической помощи
в системе ОМС.
6.5. В случае невозможности получения полиса жителем
автономного округа по состоянию здоровья полис может быть получен
другим лицом по предъявлении им своего паспорта и личного
заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис.
6.6. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный
ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой
медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан
получить полис у работодателя или в страховой медицинской
организации. Неработающие граждане при изменении места жительства
должны возвратить полученный ими полис и получить другой по месту
постоянного жительства.
6.7. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию и письменном
или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.
6.8. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи по
вине застрахованного за дополнительную плату.
6.9. При непредоставлении и несоблюдении условий
предоставления медицинских услуг, предусмотренных территориальной
программой обязательного медицинского страхования населения
автономного округа, застрахованный поступает в соответствии с
действующим законодательством и договором обязательного
медицинского страхования, а также может обратиться с жалобой в
страховую медицинскую организацию или филиал ОФ ОМС, где каждая
жалоба должна быть зарегистрирована и незамедлительно должны быть
приняты соответствующие меры, о чем в книге регистрации жалоб
делается соответствующая запись.
6.10. Условия предоставления медицинской помощи
застрахованным: экстренная и неотложная помощь по обязательному
медицинскому страхованию должна быть оказана больным в любом
лечебно - профилактическом учреждении автономного округа с
соблюдением медико - технологических стандартов:
- больным, подлежащим плановой госпитализации, медицинская
помощь оказывается в тех лечебно - профилактических учреждениях по
месту жительства, где они могут быть пролечены с соблюдением
медико - технологических стандартов;
- в случае отсутствия возможности провести должный объем
исследований, лечения и реабилитации лечебно - профилактическое
учреждение обязано направить больного в медицинское учреждение,
имеющее более высокую категорию.
Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию могут
требовать от администрации медицинского учреждения выполнения
следующих условий;
- право свободного выбора врача, предоставления места в палате
в соответствии с санитарно - гигиеническими нормами, принятыми в
данном учреждении, получение необходимой информации по своему
заболеванию.
Другие условия предоставления медицинской помощи и медицинских
услуг, выходящих за пределы установленных территориальной
программой обязательного медицинского страхования (отдельная
палата, дополнительное питание, расширение объема исследований и
лечения и т.д.), могут предоставляться при наличии страхового
полиса по добровольному медицинскому страхованию либо за счет
личных средств граждан или средств предприятий.
В случае обоснованных претензий по качеству лечения пациент
имеет право выбора другого медицинского учреждения.
6.11. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию
имеют право на возмещение ущерба, причиненного в результате
оказания им медицинской помощи, в установленных судом порядке и
размерах.
6.12. Оплата экстренной и неотложно медицинской помощи,
оказываемой медицинскими учреждениями автономного округа
незастрахованным по ОМС гражданам Российской Федерации
осуществляется за счет средств местного бюджета. Оплата
медицинских услуг по экстренной и неотложной помощи гражданам СНГ
и иностранных государств, работающим на предприятиях, учреждениях
и в организациях автономного округа, осуществляется за счет
средств данных предприятий, учреждений и организаций, в остальных
случаях - за счет личных средств граждан.
|
